1、烟花爆竹建设项目安全设施设计审查申请书项目名称 申请单位 经 办 人 联系电话 申请日期 年 月 日 莆田市安全生产监督管理局制填 写 说 明一、本申请书可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印小四号字文本，但“主要负责人（签字） ”必须由负责人本人用钢笔、签字笔签署姓名。二、封面中， “项目名称”填写政府或投资主管部门审批、核准、备案的建设项目名称，若无可不填；“申请单位”填写申请单位“企业法人营业执照”或者“营业执照” 、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称。三、 “申请单位”是指烟花爆竹建设项目的建设单位， “设计单位”是指负责烟花爆竹建设项目安全设施设计的单位。“
2、申请单位”和“建设情况”栏， “地址”和“建设地址”分别填写申请单位“企业法人营业执照”或者“营业执照” 、 “企业名称预先核准通知书”上的企业名称和项目建设所在地址。四、 “设计单位”栏， “名称”和“地址”分别填写承担该建设项目安全设施设计的单位“企业法人营业执照”上的企业名称和住所；“资质等级”和“资质证书编号”分别填写承担该建设项目安全设施设计的单位取得的“资质证书”上的级别和编号；“承担主要任务”填写相应单位在建设项目中承担的工作内容。五、 “建设情况”栏， “项目类型”在对应新建、改建、扩建选项的“ ”中打勾；“总投资”和“安全投资” ，分别填写建设项目设计“投资概算”中的总投资金额和安全设施投资金额。名称地址 邮政编码电子邮箱 联系电话法定代表人 安全生产负责人申请单位 申请单位意见：主要负责人：（签字） （加盖公章处）年 月 日名称地址 邮政编码电子邮箱 联系电话资质等级 资质证书编号承担主要任务设计单位法定代表人 项目负责人项目类型 新建 改建 扩建建设地址总投资 万元 安全投资 万元建设项目审批、核准或备案机关及文号建设情况建设项目安全预评价技术服务机构及报告编号
