接诊记录模板SOAP(高血压).doc

.全科医疗病历（问题描述及进展记录） 高血压S：头痛头晕1月余，饮酒史20年，近10年来每天2餐饮白酒，每次约2两，菜肴味咸，父亲65岁死于脑中风。O：面红体胖，性格开朗。血压180/110mmhg，心率96次/分。眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强。A：根据病人主诉治疗和体检及检查结果，初步诊断为原发性高血压3级，结合其家庭史和可能出现的并发症，应采取措施控制血压，改善生活方式并随访观察。P：诊断计划：定期检查血压、心电图、胸片、尿常规、肾功及血脂、血糖、体重指数水平等。治疗计划：1.口服降血压药物；2.低盐饮食，逐步控制食盐量，不超过6g/d；3.低脂饮食，减少富含胆固醇食物，多食膳食纤维。4、控制饮酒。5、控制体重，适量运动。病人教育：1.有关高血压知识指导，高血压危险因素评价。 2.生活方式及日常行为指导。3.自我保健知识指导。4、病人家属的相关知识教育。.