昆山市工伤职工劳动能力鉴定表.doc

.昆山市工伤职工劳动能力鉴定表受理编号：（ ） 职工姓名性 别出生年月职工地址职工电话单位名称职工是否参保单位联系人联系电话单位电话工伤认定决定书编号：昆工伤认字（ ） 号工伤日期、地点、经过、治疗经过及目前恢复情况简述：近期一寸免冠彩色证件照工伤职工签字： 日期： 年 月 日用人单位意见：单位（公章）年 月 日主管部门意见：（盖 章）年 月 日昆山市劳动鉴定委员会办公室意见：（盖 章）年 月 日医学分科类别：医疗检查和技术鉴定情况：诊断医师： 日期：鉴定结论：依据