湖南师范大学研究生入学体格检查表报考学院: 报考专业: 考生编号:姓 名 性别 出生 年 月 日 婚否报考时最高 学 历 民族毕业学校籍 贯 毕业时间考生所在单位名称照片(加盖骑缝公章)考 生 通 讯 地 址 及联 系 电 话既 往 病 史家庭病史右 右 辩色力视力 左矫正视力 左矫 正 后共同视力右眼砂眼 左其他眼疾右耳 听力左耳病鼻 嗅觉 鼻及箅窦疾病唇颚 咽喉 口吃齿 齿脱落 齿槽浓漏五官科其他医 师 意 见签字:身长 厘米 胸 围 厘米 肺活量体重 公斤 呼吸差 毫升 皮肤淋巴 脊柱四肢 关节泌尿生殖 器 肛门外科疝 其他医 师 意 见签字:脉搏 次/分钟 血压 /毫米汞柱发育情况神经系统心脏及血管腹部器官内科其他医 师 意 见签 字 :化验检查化验员签字:X-线检查医师签字:心电图其他检查体检意见检查结论:主检医师签名(盖章): 体检医院(盖章)年 月 日备注年 月 日
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