1、宜宾市居民基本医疗保险暂行办法（草 案 代 拟 稿 ）征求意见为提高规范性文件质量，现将宜宾市居民基本医疗保险暂行办法（草案代拟稿）公开征求意见，请于 2015 年 9 月 18 日前将修改意见反馈市人民政府法制办公室。联系方式：1.信函请寄至：宜宾市人民政府法制办公室法规科 邮编：6440022.传真：0831-23392103.电子邮箱：附件：宜宾市居民基本医疗保险暂行办法（草案代拟稿）2015 年 9 月 11 日宜宾市居民基本医疗保险暂行办法（草案代拟稿）第一章 总则第一条 为推进城乡统筹，完善我市基本医疗保险体系，建立城乡统一的居民基本医疗保险制度，根据中华人民共和国社会保险法、国务
2、院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革 2014 年重点工作任务的通知（国办发2014 24 号）等有关 规定，结合我市实际，制定本办法。 第二条 具有本市户籍的居民（包括城镇、农村居民，下同），以及居住在本市的市外户籍居民参加宜宾市居民基本医疗保险（以下简称居民医保），适用本办法。依法应当参加本市城镇职工基本医疗保险的，不适用本办法。第三条 居民医保遵循以下原则：（一）广覆盖，保基本，多层次，可持续；（二）筹资标准、保障水平与全市经济社会发展水平相适应；（三）权利与义务相对应，个人缴费和政府补助相结合；（四）以收定支、收支平衡、略有结余。第四条 居民医保实行市级统筹，全市统一参保范围、统一缴费
3、标准、统一待遇保障、统一基金管理、统一经办服务、统一信息网络。第五条 各级人民政府负责辖区内居民医保统筹协调工作，将居民医保纳入各级政府民生工程和重点事项目标考核。人力资源和社会保障部门是居民医保的行政主管部门，负责居民医保的管理工作。财政、审计、卫生计生、监察、公安、药监、发改、国土、民政、残联等有关部门和单位按照各自职能职责负责居民医保的相关工作。市、区县、乡镇（街道）医保经办机构具体承办居民医保业务，具体实施居民医保监督管理。第六条 建立居民医保工作经费保障机制。居民医保工作经费由市、区县政府纳入财政预算。第二章 基金筹集及参保第七条 居民医保的基金由下列各项构成：（一）各级财政补助资金
4、；（二）参保居民个人缴费；（三）基金利息收入；（四）其他收入。第八条 参加居民医保的，个人应当按照本办法规定缴纳基本医疗保险费，政府给予财政补助。财政补助资金按照国家、省、市规定标准执行，市、区县财政按规定将补助资金足额纳入同级财政预算。第九条 居民医保个人缴费标准设两档：第一档每人每年 120元；第二档每人每年 280 元。第十条 具有本市户籍的下列特殊困难群体参加居民医保个人不缴费，由政府按照第一档缴费标准全额补助：（1）城乡居民最低生活保障对象；（2）城乡低收入家庭中的重度残疾人（持中华人民共和国、级残疾证）；（3）纳入民政重点优抚对象的城乡伤残军人、“三属” 人员（烈士遗属、因公牺牲军
5、人遗属、病故军人遗属）、老复员军人、带病回乡退伍军人和参战参核退役人员等；（4）城镇“三无人 员”（无劳动能力，无生活来源，无法定 赡养人、扶养人、抚养人）；（5）农村五保供养对象。第十一条 居民医保实行按年度一次性参保缴费。每年 10月 1 日至 12 月 20 日为下一年度居民参保缴费办理期，参保居民应当一次性缴纳下一年度的居民医保费。保险有效期为次年的 1月 1 日零时至 12 月 31 日 24 时（以下称保险年度）。第十二条 居民凭户口簿、居民身份证或社会保障卡、居住证明，到户籍所在地（居住地）村委会、社区集中办理参保登记缴费手续。特殊困难群体由户籍所在地区县民政部门或残联按职能核定
6、其身份信息，并由户籍所在地区县民政部门代其办理参保登记和缴费。应由国土部门代缴居民医保费的被征地居民，由国土部门按第二档缴费标准为其办理参保登记缴费手续。第十三条 居民根据医疗保障需求，在参保缴费办理期内以户为单位选择同一个缴费档次参保缴费，超过参保缴费办理期的，不予办理登记缴费。逾期未参保（续保）缴费的，不能享受下一年度的居民医保待遇。第十四条 居民因下列特殊原因未能在参保缴费办理期内办理参保登记缴费的，可以在保险年度内办理中途参保：（一）与单位解除劳动关系的； （二）享受失业保险待遇期满的； （三）复员退伍的；（四）刑满释放的；（五）新出生的婴儿。第三章 医保待遇第十五条 居民医保待遇包括
7、住院医疗费用、住院分娩费用、普通门诊医疗费用、门诊特殊疾病医疗费用报销，并按规定参加城乡居民大病保险和享受相应赔付待遇。每个参保居民在一个保险年度内，除大病保险赔付外，各项费用的总和不得超过当年的最高报销限额。第十六条 参保居民医保费用支付范围执行四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、四川省基本医疗保险诊疗项目目录、四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围等相关规定。第十七条 参保居民住院使用基本医疗保险乙类药品、特殊诊疗项目及特殊医用材料，个人应先行自费一定比例。第十八条 参保居民住院，统筹基金支付的基本医疗保险政策范围内的住院费用，其起付线、报销比例、按下表执行：市 内 定 点 医
8、 疗 机 构 级 别 市 外 定 点 医 疗 机 构 级 别一 级 及 以 下 二 级 三 级 省 内 三 级 其 他起 付 线 （ 元 ） 200 400 900 1000一 档 85 75 50 40报 销 比例 （ %） 二 档 90 80 60 50按 住 院 总 费用 先 由 个 人自 费 20%， 剩余 部 分 按 40%报 销第十九条 下列残疾人医疗康复项目纳入基本医疗保险报销范围，报销管理办法按国家、省、市相关文件执行：（一）以治疗性康复为目的的运动疗法；（二）偏瘫肢体综合训练；（三）脑瘫肢体综合训练；（四）截瘫肢体综合训练；（五）作业疗法；（六）认知知觉功能训练；（七）言语训
9、练；（八）吞咽功能障碍训练；（九）日常生活能力评定。第二十条 参保孕产妇在基本医疗保险期内，在医疗机构发生的住院分娩费用，实行生育限额报销。参保孕产妇因病理剖宫产产生的医疗费用按居民住院医疗费用规定报销，不再享受生育限额报销。农村参保孕产妇住院分娩的，先执行农村孕产妇住院分娩专项补助，再按照本条第一、二款规定报销，两项合并计算不超出住院总费用。第二十一条 普通门诊医疗费用和一般诊疗费（含挂号费、诊查费、注射输液费、药事服务成本）纳入居民医保统筹基金支付范围，实行总额控制，以户为单位，家庭成员可以共用。第二十二条 门诊特殊疾病医疗费用报销办法由市人力资源和社会保障部门、市财政部门制定。第二十三条
10、 居民大病保险按照国务院、省政府的有关规定执行。第 二 十 四 条 特 殊 困 难 群 体 在 定 点 医 疗 机 构 发 生 的 住 院 医疗 费 用 在 基 本 医 疗 保 险 、大 病 保 险 按 规 定 报 销 后 仍 有 困 难 的 ，可 按 相 关 规 定 向 民 政 部 门 申 请 医 疗 救 助 。第四章 医疗服务及费用结算第二十五条 对符合条件的医疗机构和承担基本公共服务职能的基层卫生服务机构实行定点管理，人力资源和社会保障部门负责定点医疗机构资格的认定。市、区县医保经办机构与定点医疗机构按年度签订医疗保险服务协议，明确双方的权利和义务。第二十六条 实行居民医保信息化管理，构
11、建延伸到乡镇卫生院和村卫生室的居民医保网络服务系统，发放社会保障卡，实施居民医保“ 诊疗一卡通 ”服务。第二十七条 参保居民因病在市内定点医疗机构住院，以及在市外已实现异地就医即时结算的医疗机构发生的符合居民医保基金支付范围的医疗费用实行即时结算；在市外未实现即时结算的定点医疗机构治疗发生的医疗费用和因突发疾病在非定点医疗机构发生的医疗费用由个人全额垫付，凭结算专用票据等资料到参保地区县指定机构申请报销。第五章 医疗保险关系转接第二十八条 职工医保和居民医保关系相互转接应执行以下规定：（一）法定劳动年龄内未就业和灵活就业的居民，已参加居民医保的，在一个保险年度内不得转为职工医保。 （二）居民在
12、一个保险年度内在用人单位实现就业的，应当按规定参加职工医保，并按照职工医保规定缴费。缴费当月享受居民医保待遇，缴费次月起享受职工医保待遇。（三）由居民医保转入职工医保，达到法定退休年龄并要求继续享受职工医保待遇的，应按现行职工医保政策进行一次性清算。第六章 基金管理和监督第二十九条 居民医保基金实行市级统筹，居民医保基金纳入财政社保专户，实行收支两条线管理。第三十条 建立健全居民医保基金市级统筹制度、预决算制度、定点医疗机构考核制度、内部审计制度、信息公开制度，确保基金的安全运行。第三十一条 居民医保费的征缴、收入管理，按照社会保险法、国务院社会保险费征缴暂行条例和国家有关规定执行。第三十二条
13、 市、区县人力资源和社会保障部门、财政部门、审计部门应当定期和不定期对城乡居民医保基金收入、支出、结余和存储情况进行监督检查。市、区县医保经办机构应建立健全内控制度，按照职责分工和社会保险基金财务制度规定进行会计核算和编制基金预、决算，按季度分析基金运行情况。乡镇政府（街道办事处）应加强对个人缴纳的居民医保费的监管。第三十三条 各相关部门、医保经办机构及其工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守的，定点医疗机构及其工作人员以合谋、欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取医疗保险基金的，参保居民采取欺诈等手段骗取医疗保险基金的，按中华人民共和国社会保险法及相关规定处理。对涉嫌犯罪的，按规定移交司法机关处理。第七章 附则第三十四条 宜宾市人力资源和社会保障局、宜宾市财政局根据本办法制定实施细则。第三十五条 本办法自 2016 年 1 月 1 日起施行，有效期为两年。原宜宾市、区县城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度同时废止。2016 年度居民参保缴费工作自 2015 年 10 月 1 日开始实施。
