特殊儿童家庭访谈.doc

.家庭访谈调查表（重庆师大儿童实验校）首次家访学生姓名日期年月日星期时间至（计时分）家庭详细住址：联系电话主要被访人：其他在场人：访问人：访谈主要内容：居家环境居家内环境：（楼房、平房、房间数、住房面积、几口人同住、房间使用、布置等） 居家外环境（郊区、市、自然环境、社区服务状况、居民主要构成、社会治安状况等）与家人相处情况与邻居相处情况生活习惯与能力食（和谁一起做什么怎么做做得怎么样）衣（穿脱衣裤、鞋袜是否知道保持干净）盥洗（洗脸、刷牙、洗手、洗脚、梳理、洗澡等）如厕（能否自理大小便，大小便有无规律）就寝（能否按时入睡起床，整理床辅，午睡，晚上睡眠情况）