1、- 1 -2017年宿州市城镇居民大病保险民生工程绩效评价自查报告安徽省人力资源和社会保障厅：按照省人社厅、财政厅皖人社秘2017367号文件要求，现将我市2017年度城镇居民大病保险工作开展自查情况报告如下：一、投入（20 分）1、绩效目标合理性：根据国家、省有关居民大病保险工作的指导意见和绩效目标考核等文件，我市制定了宿州市 2017 年度城镇居民大病保险实施办法（宿人社秘201741 号）和宿州市城镇居民大病保险民生工程绩效评价办法（宿人社秘2017306 号），明确了年度绩效目标为：2017 年，城镇居民大病保险覆盖所有参加城镇居民基本医疗保险人员。参加城镇居民基本医疗保险人员的合规医
2、疗费用超过大病保险起付标准的部分，实际补偿比例不低于 50%。大病保险在实现全市范围内协议医疗机构就医即时结算的基础上，建立省内异地就医定点医疗机构就医即时结算。绩效目标符合国家、省有关政策规定，与省民生工程目标要求一致。- 2 -此项分值 6 分，自查得分 6 分。2、绩效目标明确性：项目绩效目标体现了经济性、效率性和有效性，做到清晰、细化、可衡量。此项分值 4 分，自查得分 4 分。3、资金筹集：2017 年度按照 22 元/人/年的标准进行大病保险资金的筹集，共向保险公司投保 1408 万元。此项分值 6 分，自查得分 6 分。4、资金拔付：按照合同约定，及时足额拔付给中标商业保险公司，
3、保障了参保人员的待遇充分及时享受。此项分值 4 分，自查得分 4 分。二、过程（30 分）5、管理制度：参照国家、省城镇居民大病保险实施办法，我市制定了宿州市 2017 年城镇居民大病保险实施办法（宿人社秘201741 号），实施办法对筹资标准、起付标准、分类分段报销比例等做了明确，实施办法合规、完整，符合有关要求。此项分值 2 分，自查得分 2 分。6、承办方式：宿州市统一进行公开招标，由中国人民财产保险股份有限公司宿州市分公司承办，签订了大病保险服务协议，明确了双方的权利和义务，并根据基金管理运行情况签订了大病保险服务补充协议。此项分值 2 分，自查得分 2 分。- 3 -7、档案及台账管
4、理：各经办机构科股室指定专人、按月归整报销凭证、审核资料、业务档案和宣传资料等台账，城镇居民大病保险相关台账做到了齐全、完整、规范。此项分值 2 分，自查得分 2 分。8、报表报送：各经办机构认真核对相关数据，均按要求上报填报月度报表，全年无迟报、漏报、错报现象发生。此项分值 2 分，自查得分 2 分。9、数据分析：能够按月报送有关数据分析材料，通过待遇分类分析、与去年同期情况对比分析以及基金收支余情况分析，分析客观科学、系统全面。此项分值 2 分，自查得分 2 分。10、监督检查：各经办机构对保险公司管理服务情况进行定期监督检查，发现问题及时通过协商反馈，制定整改措施，并督促验收整改。此项分
5、值 2 分，自查得分 2 分。11、信息系统：依托金保工程五险合一系统，建立起具备信息采集、查询、结算支付等功能的大病保险结算信息系统，做到了即时联网结算，信息系统完整、真实、全面。此项分值 3 分，自查得分 3 分。12、政策宣传：2017 年，我市通过印发宣传单、发放- 4 -便民服务卡、悬挂横幅、张贴标语、播放电视字幕、制作专访座谈节目、向智能手机发送微视频、发送手机短信、接受群众来信来电来访、电话回访、开展大病保险政策进校园和送政策进家庭等多种形式，把城镇居民大病保险政策送进了千家万户。此项分值 3 分，自查得分 3 分。13、资料报送情况：有关单位提供资料及时，材料齐全、真实、准确。
6、此项分值 2 分，自查得分 2 分。14、财务制度：我市自 2012 年转发了安徽省人力资源和社会保障厅关于进一步完善基本医疗保险内控制度的意见（宿人社发20122 号），市直及各县区经办机构均能够依法进行基金财务管理和核算，建立严密的会计控制系统，建立分工明确的岗位责任制，建立合理的责任分离制度，完善财务核对制度；无贪污、截流、流失、挪用基金等违规行为发生，基金管理规范有序，基金运行安全。此项分值 2 分，自查得分 2 分。15、资金使用：资金使用严格规范，完全符合国家财经法规和财务及有关专项资金管理办法的规定。我市大病保险资金实行市级统筹管理。按照与商业保险公司合同约定，商业保险公司按月先
7、将报销款及时通过银行系统支付给符- 5 -合大病保险待遇享受条件的并经初审复核的参保居民；市级经办机构设立专户专账管理大病保险资金，按照合同约定，定期与商业保险公司进行明细对帐、费用核算、资金拨付等；项目单位不存在违规报销的情况；资金使用过程中，不存在截留、挤占、挪用、虚列支出等情况。此项分值 4 分，自查得分 4 分。16、资金管理：我市人社部门和财务部门将大病保险纳入基金年度预算，严格履行合同约定，超过合同约定部分及时返还。此项分值 4 分，自查得分 4 分。三、产出（25 分）17、就医结算：市级区域内实现协议医疗机构直接结算，省内异地就医定点医疗机构就医实现直接结算。我市实现跨省定点机
8、构直接结算。本项分值 8 分，自查得分 8 分。18、支付比例：按照宿州市 2017 年城镇居民大病保险实施办法规定，我市参保人员（含在校大学生）超过大病保险起付标准的合规费用部分报销比例不低于 50%，我市大病保险实际支付比例为 57.41%。本项分值 9 分，自查得分 9 分。19、质量达标率：我市通过加强日常监管，对“两定”机构实行明查暗访，杜绝冒名顶替现象，未发现实际报销- 6 -人员与就医人员不一致的情况。本项分值 8 分，自查得分 8 分。四、效果（25 分）21、社会效益：（1）进一步完善居民医疗保险体系。参保城镇居民在享受住院、普通门诊、慢性病补助、特定门诊、生育定额补助和生育
9、并发症报销政策的基础上，另外再增一项大病保险政策，使城镇居民医保政策体系更加完善。（2）进一步减轻重症患者经济负担。享受大病保险政策都是病情较为危重、花费金额高、自负额度大的人员，实施大病保险政策后，2017 年度参保居民医疗费报销比例提高了 13.14%，大病患者的个人经济负担进一步减轻。（3）实施城镇居民大病保险制度，在工作创新方面主要还是宣传方式的创新。在政策宣传方面，我市主要采取了走进定点医院、走入病房宣传、走访典型受益人员、电话普遍回访（大病保险受益居民）、政民连线、行风热线、搜集整理参保人员的意见建议、制作专题宣传节目等方式加强居民大病保险政策宣传，提高政策知晓率和群众满意度。本项
10、分值 10 分，自查得分 10 分。25、满意度：我市把城镇居民大病保险同城镇居民医保一同部署、一同落实、一同考核，做到两项民生工程同- 7 -等重视、同等对待、同步宣传。组织编写了城镇居民大病保险政策问答宣传材料，对大病保险的参保范围、筹资渠道、待遇标准、支付比例、结算方式、报销流程等内容进行了详细解读。在居民医保扩面期间，我市共印制城镇大病保险宣传材料 15 万份，通过县区医保中心各业务股室、各镇（社区）人社服务所、各定点医疗机构面向群众广为散发。此外，各县区经办机构还组织召开了数十期城镇居民大病保险政策学习培训班，使医保经办机构、定点医疗机构、商业保险公司和基层人社所工作人员更加深入地了
11、解和掌握了大病保险相关政策。在此基础上，我局要求各有关单位在扩面征缴和业务经办过程中，在做好居民医保政策宣传的同时，切实做好大病保险政策的宣传和解释工作。我局通过电话回访，对受益对象的满意度进行了调查，从结果来看，满意度达到 89.9%以上。本项分值 15 分，自查得分 14.98 分。综上所述，绩效评价总分 100 分，我市自查得分 99.98分。- 8 -2017年12月10日- 9 -宿州市城镇居民大病保险民生工程绩效评价指标表序号一级指标二级指标三级指标指标分值指标解释说明 评价标准备 注自评得分1 绩效目标合理性 6评价要点：1.是否制定了本地区城镇居民大病保险绩效目标；2.绩效目标
12、是否符合国家和省有关政策规定；3.绩效目标是否与省民生工程目标要求一致。1.设立城镇居民大病保险绩效目标，得 2 分；2.绩效目标符合国家和省有关政策规定，得 2 分；3.绩效目标与省民生工程目标要求一致，得 2 分；4.没有设置绩效目标不得分。62项目立项（10 分）绩效目标明确性 4评价要点：项目绩效目标是否清晰、细化、可衡量等，用以考核项目绩效目标的细化情况。绩效目标细化分解为具体、清晰、可衡量的指标，得 4分，否则扣 1 分； 43投入（20 分）资金落实（10 分）资金筹集 6评价要点：是否根据大病保险实施和运行情况，合理筹集资金，保障大病保险正常运行。有明确的筹资标准，并按筹资标准
13、筹集大病保险资金，达到 100%为满分，每降低一个百分点扣 0.2 分，扣完为止。6- 10 -4 资金拨付 4评价要点：是否按约定及时将资金拨付经办项目的商业保险公司。按照合同约定，及时足额将大病保险资金拨付经办的商业保险公司，不影响参保人待遇享受的，得 4 分，否则扣 1 分。45 管理制度 2评价要点：1.是否制定实施办法；2.实施办法是否合规完整。1.制定城镇居民大病保险实施办法，办法明确筹资标准、起付标准等内容，1 分； 2.实施办法合规、完整，符合有关要求，1 分。26 承办方式 2评价要点：1.是否通过公开招标确定大病保险商业保险经办机构；2.是否实行合同管理。1.通过公开招标的
14、方式选择商业保险承办机构，1 分； 2.实行合同管理，明确双方权利和义务，1 分。3.大病保险由人社部门自己承办的市，需要说明正当理由，否则本项得 0 分。27 档案及台账管理 2评价要点：报销凭证、审核资料、业务档案和宣传资料等台账是否齐全、规范、整洁。1.台账齐全、规范、整洁，1 分； 2.档案资料齐全、完整、规范，1 分。 28 报表报送 2评价要点：月度报表是否及时、准确。月度报表及时、准确，得 2 分，每错报或迟报一次，扣0.2 分。 29 数据分析 2评价要点：数据分析是否全面认真、及时数据分析材料按月报送，分析全面认真、报送及时得 2分，每漏报一次扣 0.2 分，分析材料属敷衍了事的，发现一次扣 0.1 分。210过程（30 分）项目管理（20 分）监督检查 2评价要点：是否开展监督检查情况，对检查发现的问题是否整改。1.定期或不定期对承办机构管理服务情况开展检查，得1 分。2.对专项检查或抽查发现的问题及时督促整改，得 1 分。 2
