西北大学报考攻读博士学位研究生体格检查表.doc

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.西北大学报考攻读博士学位研究生体格检查表报考院系：报考专业：姓名性别出生年月婚否免冠照片体检医院骑缝章文化程度民族职业籍贯考生本人通讯地址所在单位名称联系电话既往病史（以上由考生本人如实填写）五官科眼裸眼视力右矫正视力右矫正度数医生意见（签字）1. 眼科2. 耳鼻喉科3. 口腔科左左矫正度数其它眼病色觉检查彩色图案及编码单颜色识别红、绿、紫、蓝、黄耳听力右米耳疾左米鼻嗅觉鼻及耳窦疾病颜面部咽喉口腔唇门牙其它外科身长厘米

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