1、罗湖区集体(重大) 劳动关系矛盾调解申请表（5 人以上申请专用， 请用正楷字填写，其他申请人在背面签名）编号： 申请日期： 年 月 日申请人代表基本情况（由申请人推选 3 或 5 人） 申请人数序 号 姓名 性别 联系地址及邮政编码 身份证号码 联系电话12345经商议，确定 为我们代表的 联络员， 负责联系和签收答复意见。其联系电话是： 。通信地址和邮编是： 。名 称 单位负责人被申请人基本情况 地 址 单位电话反映情况类别1、拖欠或克扣工 资 月共 人 元；2、收取押金共 人 元；3、超时加班加点或未支付加班工资 小时/人、月 元； 4、辞退补偿；5、劳动合同争议；6、低于最低工资标准（实
2、发 元/月）； 7、法律咨询；8、其他 问题。申请调解事项反映事项如下（以下空白不够用时可另附页续写）：本人保证以上所填写资料属实，如果不实愿承担相应责任。 本人自愿申 请罗湖区劳动关系矛盾调解中心对我（们）与被申请人之间发生的劳动关系矛盾进行调解，如调解不成，愿循其他法律途径解决。申请人代表签名：以 下 由 调 解 中 心 填 写正面办理意见调解员签名： 年 月 日审核意见 调解中心领导签名： 年 月 日申请人代表签名: 。本人完全同意授权以上代表反映和全权处理我们申请调解的事项,申请人签名:1 21 41 61 81 1012 22 42 62 82 1023 23 43 63 83 10
3、34 24 44 64 84 1045 25 45 65 85 1056 26 46 66 86 1067 27 47 67 87 1078 28 48 68 88 1089 29 49 69 89 10910 30 50 70 90 11011 31 51 71 91 11112 32 52 72 92 11213 33 53 73 93 11314 34 54 74 94 114背面面15 35 55 75 95 11516 36 56 76 96 11617 37 57 77 97 11718 38 58 78 98 11819 39 59 79 99 11920 40 60 80 100 120
