申请变更事项企业填写.DOC

一、申请变更事项(企业填写)项 目原核准许可事项(逐项填写)申请变更许可事项(只填写变更事项)生产地址 企业负责人 生产范围 原核准登记事项(逐项填写)申请变更登记事项(只填写变更事项)企业名称 注册地址 法定代表人 企业类型 联系电话 联系人 邮政编码 药品生产企业许可证号：申请变更原因法人代表签名 企业盖章年 月 日申 请 材 料 目 录许可事项变更 登记事项变更药品安全监管处经办人审查意见 药品安全监管处经办人意见签名： 年 月 日签名： 年 月 日药品安全监管处分管处长审核意见 药品安全监管处分管处长意见签名： 年 月 日签名： 年 月 日分管局长审批意见 分管局长意见签名： 年 月 日(盖 章)签名： 年 月 日(盖 章)