1、天津市重点实验室认定申请书实验室名称:依托单位:主管部门:通讯地址:邮政编码:联 系 人:办公电话:手 机:传 真:电子邮箱:填报日期:天津市科学技术委员会天 津 市 教 育 委 员 会二 一 五 年 制1填写说明1“入选人才计划”应 填写如“千人计划”、 “长江学者奖励计划”、 “国家杰出青年科学基金”、 “万人 计划 ”、“创新人才推 进计划” 、“新世纪百千万人才工程”等国家级和省部级以上人才计划名称。2“流动人员”指访问 学者、博士后研究人 员等。3“内部管理规章制度” 一栏中请填写规章制度目 录，须附全部规章制度的复印件。4“近三年研究工作基础” 一栏中所填内容， 须附项目任务合同书
2、、获奖证书、 专利证书、论文首页及 SCI、EI、中国科学引文索引收录证明等材料的复印件。5“骨干成员”指具有高 级职称或博士学位人 员。6“实验室中长期发展目标” 中期指未来五年 计划，长期指未来十年计划。7若表格不敷使用，请自行加页，但不能改变表格格式。2一、实验室信息简表实验室名称姓名 性别 身份证号职务 职称 学科专长 学位毕业学校 入选人才计划主要学术兼职办公电话 手机 传真实验室主任电子邮箱姓名 性别 身份证号职务 职称 学科专长 学位毕业学校 入选人才计划主要学术兼职办公电话 手机 传真学术委员会主任电子邮箱年 年 年 合计近三年依托单位投入建设经费（万元）国家级项目总数： 项
3、省部级项目总数： 项近三年承担科技项目情况 国家自然科学基金项目 国家科技计划项目 省部级科技计划项目 其他项目年年年（万元）实到经费合计3国家级 省部级一等 二等 一等 二等 三等其他获奖（项）外文刊物 中文刊物 国外 国内近三年研究成果发表论文（篇）授权发明专利（项）固定人员（人）职称研究人员 辅助人员 小计流动人员（人）正高级副高级中级其他研究队伍人数合计博士后 博士生 硕士生 博士后 博士生 硕士生人才培养在读（在站）人数近三年已毕业（出站）人数仪器设备（台套） 科研用房面积（平方米）基本条件 仪器设备总值（万元）内部管理规章制度4二、近三年研究工作基础承担的基础性科技项目序号 项目名
4、称 项目来源 资助经费（万元） 实到经费（万元） 起止年月 负责人已结题 项 在研 项 累计实到经费 万元获得的科技奖励序号 项目名称 颁奖部门 获 奖 种 类 等级 时间 第一获奖人已授权的发明专利序号 专利名称 专利号 授权时间 主要专利权人5近三年发表论文、出版 专著情况（限填 50 项）序号 论文（专著）名称杂 志、刊物名称或出版社名称 时间卷、期、页码 主要作者 收录号国内 篇 SCI 收 录 篇发表论文总数： 篇国外 篇 EI 收 录 篇6三、研究方向与研究内容（建设实验室的目的、意义，国内外 该领域最新进展、发展趋势、应用前景，研究方向、内容、特色与优势等）7四、运行管理现状（实验室规章制度执行效果，吸引和稳定高水平人才的措施，仪器设备管理，开放合作， 对外交流及产学研结合等方面成效）8五、人才队伍状况实验室主任介绍（内容包括主要学历、工作经历、研究方向、代表性成果等）学术委员会主任及成员介绍（要求同上）9骨干成员简介（每人 100 字左右，固定人员不超过 15 人，流动人员不超过 5 人）其他成员姓名 性别 年龄 学位 专业 工作单位 从事主要工作
