药品经营许可证申请表(范本).doc

.受理编号： 药品经营许可证（零售）申 请 表(范本)企业名称： xxxxx 药店 申办者（签章）： 徐 xx 地 址： xx市（县） xx 路xx 号 企业法定代表人（签字）： 企业负责人（签字）： 徐xx 申请日期： 2013 年 11 月 15 日福建省食品药品监督管理局制填 表 说 明1、本表由申请核发药品经营许可证的申请人用原件填写，报药店所在地县（市）食品药品监督管理局和设区市食品药品监督管理局各一份（设区的市食品药品监督管理局同意筹建的只须一份）。2、隶属单位，指企业直接隶属的部门或单位，无隶属单位的应注明“（无）”。3、企业法人单位填写法定代表人，删除“企业负责人”字样；非企业法人单位填写企业负责人，删除“法定代表人”字样。4、向设区的市