医师执业证书遗失补办申请表.doc

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.医师执业证书遗失补办需要材料:1、医师执业证书遗失补办申请表 2、CN公开发行的报社登报遗失申明原件3、医师资格证书原件及复印件(核对后,原件退回)4、身份证原件及复印件(核对后,原件退回)5、近期小二寸免冠正面半身彩色照片1张6、执业证书原件损坏申请换领的,需提交已损坏的原证医师执业证书遗失补办申请表姓 名性别近期二寸免冠正面半身照片出生日期 年 月 日民族毕业学校学历身份证号码执业机构通讯地址邮政编码联系电话医师资格级别: 执业医师 执业助理医师医师资格类别: 临床 中医(含民族医、中西医结合医)口腔 公共卫生 执业范围(原执业证书): 医师资格证书编码: 原医师执业证书编码:遗失补办原因:申请人签名: 年 月 日 单位初审意见

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