营养病历模版.doc

.市人民医院肠内营养病历病区： 科室：床号：姓名：住院号：姓名： 性别： 年龄： 民族： 职业： 婚姻： 现住址：出生地： 病史叙述者： 联系电话：入院日期： 营养治疗开始时间：主诉、现病史及治疗经过： 既往史： 糖尿病、高血压、高血脂、高尿酸血症或痛风、冠心病、消化性溃疡、慢性腹泻、便秘、肾炎、贫血、甲亢、肝炎、肺结核、手术史、输血史、减肥史、其他：个人史：忌食或过敏食物： 烟：无、有，支/日，持续年；戒烟年 酒：无、有，两/日，红酒、白酒、啤酒 持续年；戒酒年是否服用营养制剂：种类 剂量 次数 持续时间女性：月经史 生育史 哺乳史 绝经史家族史：