1、福建医科大学研究生出国（境）访学申请表申请号：福医大研 CG 号姓 名： 性别： 民族： 政治面貌：身份证号： 出生日期： 年 月 日 籍贯： 省 县 (市)英语水平： 健康状况： 婚姻状况：家庭详细地址： 邮编：联系电话： QQ 号： E-mail：称谓 姓名 出生年月 政治面貌 工作单位、职务及居住地家庭主要成员情况所属学院： 学号： 专业：学历层次： 博士生 硕士生 导师： 导师联系方式：入学时间： 预计毕业时间（是否需要申请延期）：培养类别： 非定向 定向 定向单位及职务：国（境）外邀请人姓名、职务（中/英文）：国（境）外邀请人所在单位（中文）：国（境）外邀请人所在单位（英文）：国（境
2、）外院校（研究机构）简介：（包括规模、影响力，与申请人研究课题内容的关系）（如篇幅不够，可另纸书写。 ）申请人承诺：本人本次出访不涉及政治敏感问题、无科技涉密问题及无知识产权保护问题。本人已阅读了福建医科大学出国（境）的有关规定，同意按规定内容执行。本人本次出访的邀请单位及邀请函内容属实。本人将按规定购买境外意外伤害保险和紧急救援险（须附保单复印件） 。签名： 日期： 出访国家（地区）：出访路线（请注明途径国家或地区）：出访起止日期：导师审核意见：此次出访邀请单位及邀请函内容已审核，同意派出并愿意作为申请人的保证人。签名： 日期：定向单位审核意见：（是否同意派出，是否享受国家留学基金资助及其它
3、公费访学资助到境外学习等等）人事部门负责人签名： （公章） 日期：学院审核意见审核处室 审核日期出访目的和必要性：本年度已申报出访人数：时间和出访地是否符合规定：审核内容路线是否符合规定： 其他事项：审核意见预算财务审核意见审核处室 审核日期资金来源渠道：福建医科大学研究生学术交流基金是否列入年度预算： 本次申请资助金额：合计 往返旅费 伙食费 住宿费 交通费 书籍资料费 其他费用审核内容审核意见 填写审核意见并加盖审核处室印章研究生院审核意见：研究生院负责人签名： （公章） 日期：说明：（1）本表格需双面打印、一式四份，分别报所属学院、财务处、研究生院审核。（2） “出访起止日期”应根据邀请函填写，不得擅自改变或增加出国国别及延长在外期限。（3）各项支出及外汇部分应换算成人民币填报。
