1、上海出版印刷高等专科学校学生及家庭情况调查表系部： 专业： 学号： 姓 名 性 别 出生年月 民 族身份证号 码政治面貌入学前户 口 城镇 农村毕 业学 校家 庭人口数家 庭类 型孤儿 单亲 残疾 烈士或优抚对象子女 低保家庭 建档立卡贫困户 其他 家庭通讯地址学生基本情况邮 政编 码 联系电话 称谓 姓名 年龄 工作（学习）单位 职业年收入（含低保） 健康状况（仅限父母、本人及未婚兄弟姐妹）家庭主要成员情况家庭有关信息家庭年收入合计 元。学生本学年已获资助情况 。家庭遭受突发意外事件： 。家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况及原因： 。其他情况（请详写）： 。本人承诺以上所填内容真实无误，并予
2、以认可，如不真实，本人愿意承担相应后果。学生本人签名： 学生家长或监护人签名： 年 月 日学生家庭所在地乡镇（街道）民政部门、村（居）委会或原就读高中确认签章经办人签字： 单位名称：（加盖公章）联系电话：年 月 日填表说明1. 上海出版印刷高等专科学校学生及家庭情况调查表（以下简称调查表）是我校为了及时了解本校家庭经济困难学生的家庭实际情况而印制的，是我校学生享受校内外各项帮困助学政策的基本依据，专门用于我校开展帮困助学工作，不涉及其他事项。2. “家庭基本情况”一栏家庭成员只限父母、本人及未婚的兄弟姐妹。每位家庭成员的信息要填写完整，须一一提供有具体数字的收入证明或相应证明。有其他成员明显影
3、响家庭收入和支出的，可在家庭经济情况详述里具体说明，并单独提供盖有政府相关部门公章的证明。3. 按照认定工作要求，需要随本表同时提交的相关证明材料如下（按照实际情况对应提供）：（1）家庭类型证明（提供复印件）： 户口簿，含首页户主联和所有家庭成员页面。 烈士或优抚对象证明。 离异家庭，需提供离婚协议书复印件或其他法律文书复印件。 家庭成员残疾证。 其他孤儿、父母双亡、单亲等情况，提供相应的可说明情况的证明材料。（2）家庭收入证明（除本人外，按照家庭成员，一一提供原件或复印件）： 在职人员：由所在单位人事部门开具收入证明原件。 退休人员：由退休前所在单位的人事部门开具或提供退休工资单复印件。 低
4、保人员：由劳动保障部门提供低保收入证明或低保卡复印件。 非农无正规就业人员：由所在街道乡镇劳动保障部门出具就业情况及收入情况证明原件。 务农人员：由所在村及以上单位开具收入证明原件。 在读学生：由就读学校开具在读证明或提供录取通知书复印件。 未成年子女：学龄前儿童和正在接受九年义务教育的家庭成员可用户口本复印件代替。 其他情况的相应证明。（3）其他影响家庭收入和重大支出证明（原件或复印件） 家有成员为重病的，由医院提供相关证明或者病历卡、药费清单、出院小结等。 受自然灾害影响情况，可在表中叙述说明，并在父母收入证明里体现。 受意外事故影响情况，可在表中叙述说明，并提供相关医疗、赔偿等证明材料。 其他影响收入和支出的相应证明。4. 到家庭所在地的乡镇（街道）民政部门、村（居）委会或原就读高中任何一单位核实、盖章。乡镇（街道）民政部门若无专用公章，可由政府代章。并留经办人的姓名、固定办公电话，否则调查表无效。5. 本表据实填写，不可留空白、不可涂改、正反面打印，否则无效。开学后，交系部。如办理校园地国家助学贷款，需准备一式两份。学生资助管理中心2018 年 7 月
