海南大学学生参加中外合作培养留学项目.DOC

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1、第 1 页 共 2 页海南大学学生参加中外合作培养留学项目申请备案表姓名 汉语拼音 性别民族 出生日期 出生地学号 健康状况 政治面貌所在院系、年级及专业1 寸彩色近照拟留学国家(地区)及院校留学专业及方向外语水平:(提供证书复印件附后)英语测试 英语四级 英语六级 雅思 托福 其它成绩考试时间外语面试成绩:5 分 4 分 3 分 2 分 1 分是否已有私人护照如果是,请注明护照号:签发地:有效期:是否有出境记录如果是,请注明国家:时间: 至出境事由:是否有拒签、退签史如果是,请注明国家:时间:地点:原因:(另附详细说明)本人从初中至今的简历时间 就读学校 任职宿舍电话家庭电话详细家庭地址:本

2、人手机家庭月收入 电子信箱父亲姓名 手机 单位电话工作单位 职务母亲姓名 手机 单位电话工作单位 职务第 2 页 共 2 页是否有直系亲属居住在国外(1) 、本人保证以上所填内容属实;保证在留学期间遵守留学所在国法律、不做有损国家、民族和学校利益的事情;保证在学校派出留学的期限结束后按期回校,否则本人承担相应的法律责任;并保证由此引发的一切责任由本人承担,与学校无关。(2) 、本人已认真阅读海南大学参加国(境)外学习本科学生学籍管理规定 (海大教【2011】68 号)的有关规定,并清楚了解留学期间课程安排及学分转换等相关事项。申请人签字:日期:家长意见:(学校为在校优秀学生提供交换留学机会,申请完全自愿,请家长详细了解留学项目内容并注明能否负担学生在外费用,是否同意出境,在留学期间一切事宜由学生本人承担。 )申请人家长签字:日期:所在院(系)意见:院长签字:日期:(公章)学生工作处意见:负责人签字:日期:(公章)外事侨务处意见:负责人签字:日期:(公章)教务处意见:负责人签字:日期:(公章 ) 注:1. 请附大学本科至今的成绩单原件(由学院教研办负责老师审核、签字、盖章) 。

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