.病案复印授权委托书委托人姓名(患者本人签名): 身份证号:受委托人姓名(代办人签名): 身份证号:委托事项:代为到承德医学院附属医院病案室复印本人于 年 月 日(入院时间)至 年 月 日(出院时间),期间在 科室住院治疗的病案,用于报销。 委托人姓名(患者本人签名): 受委托人姓名(代办人签名): 年 月 日 .
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