1、武汉市贫困群众重大疾病医疗救助申请审批表街道 社区 身份：低保（ ）低收入（ ）孤儿（ ）其他对象（ ）三无（ ） 编号：户主姓名 性别 年龄 家庭人口 户主身份证号 患者相片粘贴处家庭住址 相应救济证号患者身份证号患者姓名 性别年龄与户主关系 患者医疗卡号确诊医院 病种 治疗起止之间 年 月 日至 年 月 日按政策 规 定医 疗 救助 费 用明 细 表门诊 第一次救助金额（元）： 年 月 日门诊 第二次救助金额（元）： 年 月 日 门诊 第三次救助金额（元）： 年 月 日门诊 第四次救助金额（元）： 年 月 日门诊 第五次救助金额（元）： 年 月 日门诊 第六次救助金额（元）： 年 月 日住
2、院第一次救助金额（元）： 年 月 日住院第二次救助金额（元）： 年 月 日 住院第三次救助金额（元）： 年 月 日住院第四次救助金额（元）： 年 月 日住院第五次救助金额（元）： 年 月 日住院第六次救助金额（元）： 年 月 日按 %比例，核定按政策规定本年度医疗救助门诊费用总计： 元，门诊金额 封顶(填已或未)按 %比例，核定按政策规定本年度医疗救助住院费用总计： 元，住院金额 封顶(填已或未)核定按政策规定本年度医疗救助门诊+住院费用总计 元社区（村）居委会评议意见（盖章） 负责人签字： 年 月 日街道（乡镇）审核意见（盖章）负责人签字： 年 月 日区民政局审批意见经审批，同意给予救助金额为 元。 经办人（签字）：审批人（签字）： （盖章）年 月 日
