超说明书用药知情同意书.doc

.超说明书用药知情同意书患者姓名： 性别： 年龄： 所在科室：床号： 住院号：临床诊断：拟超说明书用药药品名称：拟超说明书用药类型：改变给药剂量 改变适应人群改变适应症改变给药途径其他为实现患者健康利益最大化，现针对患者病情，建议“超说明书用药”。为此，特告知如下事项：1、 根据您的病情，目前临床药品常规使用并不理想。在充分考虑药品不良反应、禁忌症、注意事项等，按照有利患者健康，知情同意等原则，我们认为，超说明书使用该药品是您目前最佳的诊疗方案.2、 本超说明书用药不适用临床试验或科研目的。3、 您有权要求医师、药师用通俗的语言对本知情同意书所载内容进行讲解，在医师讲解后，您有权向其提问并得到客观、科学的回答。4、 超说明书使用该药品可能发生如下不良反应，包括且不限于：5、 如发生意外情况或上述不良反应，医务人员将按规范积极救治，请患者及家属放心。