湖北省住院病历质量考核标准(2016).doc

.湖北省住院病历质量考核标准科室： 患者姓名： 床号： 管床医师： 检查日期： 月 日 得分：项目缺陷内容扣分标准总分值扣分原因1.病案首页缺首页或首页空白55填写缺项或不规范、错误1/项诊断填写不完整、规范1/项签名不清1/项2出院死亡记录出院/死亡记录缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成丙10缺项或记录有缺陷1/处缺医师签名2死亡记录无死亡原因、死亡时间1/处死亡病例讨论记录缺记录丙记录不规范1/处3入院记录再次入院记录基本要求缺记录或未在患者入院后24小时内完成丙2无执业医师资质人员书写的病历，未在72小时内经本院医师审签2一般项目缺项或错误或不规范0.5/项1主诉超过20个字、未导出第一诊断23不规范或用诊断名称代替1现病史与主诉不