1、药品零售（连锁）企业筹建申请表申请者 申请者性质 联系电话拟申办企业名称拟申办企业类型拟经营类别拟经营方式经营地址 区（市、县） 经营场地 筹建地址 库房地址 区（市、县） 面积 库房姓名身份证号学历 证件号码拟任法定代表人情况技术职称 证件号码姓名身份证号学历 证件号码拟任企业负责人情况技术职称 证件号码姓名身份证号学历 证件号码拟任质量管理部门负责人情况 技术职称 证件号码姓名身份证号学历 证件号码拟任驻店药师情况技术职称 证件号码申请经营范围承诺内容现我（公司）向成都市食品药品监督管理局递交拟办药品零售（连锁）企业筹建申请，我（公司）将按照药品管理法、 药品管理法 实施条例、 药品经营质
2、 量管理规范等相关法律法规的规定及以上申请内容进行筹建，并 郑重承诺申请内容真实 、准确。如完成筹建后在验收过程中发现有未按承诺内容进行筹建的，我（公司）将承担由此带 来的一切法律、 经济等方面的后果及责任。申请人签名（签章）：年 月 日审批结果年 月 日办理流水号备注注：填写此表时请仔细阅读背面的行政审批告知书 。行政审批告知书一、根据中华人民共和国药品管理法第十四条、 中华人民共和国药品管理法实施条例第十二条、 药品经营许可证管理办法的相关规定，由成都市食品药品监督管理局负责对在成都市辖区内开办药品零售企业（含药品零售连锁企业及连锁门店）的受理、审查 和核发药品经营许 可证工作。二、申请者
3、在申请筹建前，请仔细阅读药品管理法、 药品管理法实施条例、 药品经营质量管理规范和我局相关文件，并按照规定进行筹建前的准备工作。三、申请者在填报本表前，必须认真核实相关人员、场地、设施、设备等情况，如有疑问，应 向有关部门进行核 实，以确保申 报内容的真 实、准确、有效。四、根据建设规范化服务型政府的要求，为提高行政审批效率，方便企 业和群众办理审批事项，我局对原有审 批事项进行了优化， 缩短了 审批流程， 简化了申报资料。同时，为推 进社会信用体系的建 设，保 证审批工作的严肃 性和申报资料的真实、准确、有效，我局要求申请者必须对 申请筹建的相关内容予以书面承诺。如发现申请者在筹建过程中未按照承诺内容进行筹建的，我局将不予许可，把该申请者不诚信行为上网公布并加大对其监督检查的力度，并且按照行政许可法第七十八条的规定，申请人在一年内不得再次申请此项行政许可；对采取欺骗手段取得药品经营许可证的，我局将依照药品管理法第八十三条的规定，吊销其药品经营许可证，五年内不受理其申请，并处 一万元以上三万元以下的罚款，由此 带来的一切法律、经济后果将由申请者自行承担，并将在公众媒体上对其不守信用的行为予以公布。成都市食品药品监督管理局二六年九月二十五日
