1、华东师范大学家庭经济困难学生调查及认定申请表实体院系：_系别：_ 专业：_学号：_姓 名 性 别 联系电话 民族身份证号 政治面貌 入学前户口 1.城镇 2.农村家庭住址 家庭联系电话 （区号） 家庭邮编学费标准 元/年 住宿费标准 元/年学生基本情况是否申请国家助学贷款 1.是 2.否家庭经济困难情况调查健全 孤儿 单亲 离异 残疾 烈士或优抚对象子女 低保家庭 特困供养人员 建档立卡贫困户 其他_家庭类型 注：1.建档立卡贫困户、低保家庭等请提供相关证明复印件；2.孤儿申请时请提供监护人的情况及收入和民政补贴情况；3.单亲指一方去世；4.离异家庭申请时请提供抚养情况说明；5.残疾指本人残疾
2、。姓 名 年龄 与学生关系 工作(学习)单位 职业 年收入(元) 健康状况家庭人口家庭收 入 家庭人口共_人，人均年收入_元，人均月收入_元影响家庭经济状况有关信息（可多选）1.家庭遭受自然灾害致使家庭财产损失较重的（申请时请提供相关证明） 。2.家庭遭受突发意外事件, 请具体说明_。3.家庭中有残疾人（申请时请提供残疾证复印件）4.家庭中有无经济来源或劳动能弱的_位长辈或其他成员需要赡养, 请具体说明_。 5.家庭成员失业情况，请具体说明_。6.家庭欠债，具体情况及原因说明_。7.家庭成员因患重大疾病需支付大额医疗费用（申请时请提供最近一年治疗费用清单复印件）8.家庭属于军烈属家庭和政府优抚
3、对象（申请时请提供当地政府证明）9.家庭中有 2 名以上子女（含 2 名）同时在高中或大学上学，家庭经济负担较重，请具体说明_。10.由于其他特殊情况，请具体说明_。学生家庭所在地街道乡镇民政部门或居委会（或村委会、高中）核实：经办人签字： 联系电话： （区号）- 单位名称(加盖公章)： 年 月 日经办单位通讯地址： 邮政编码： 家庭经济受助的有关信息 没有请填写“无”1.学生高中阶段及毕业后，获得资助情况：_。 2.家庭近年来获得政府资助或较大额补贴情况：_。3.其它需要说明的经济来源情况：_。个人申请称述（申请理由）：可简述主要家庭成员工作务工收入、学习医疗支出等情况，特别是上述栏目中没有
4、反应的情况。本人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。学生(签名) 年 月 日家长或监护人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。家长或监护人(签名) 年 月 日家庭经济困难认定A家庭经济特别困难 B家庭经济比较困难 民主评议 推荐档次C家庭经济一般困难 评议小组组长签字年级、班级或专业认定评议小组组长签字：_年_月_日认定意见实体单位意见 同意评议小组意见。 不同意评议小组意见。调整为：_。实体单位工作组组长签字：年_月_日(加盖部门公章)校资助中心盖章_年_月_日(加盖部门公章)说明：1. 此表为学生申请国家助学贷款及各项资助措施所必备表格。学生如无需办理国家助学贷款或享受国家、学校的各项资助，此表可不填写。凡要求提供相关证明的，如不能提供，原则上相关情节将不予认定。2. 请实体单位在院系认定工作结束后将本表复印留存一份。3. 我校家庭经济困难学生认定工作流程可参见网站 http:/ 本表请双面打印。如有相关证明材料，请订于表后。
