甘肃省排污许可证申请登记表(二 年度)申请单位：日 期： 二 年 月 日天 水 市 环 境 保 护 局 制甘肃省排污许可证申请表申请单位名称(公章)组织机构代码中心位置经度 度 分 秒中心位置纬度 度 分 秒通信地址 联系电话 邮政编 码 法定代表人 环保联系人 行业类别 排污种类 1、废水 2、废气项目类型 1、新建项目 2、现有项目 3、改、扩建项目 主要生产工艺 废水处理工艺 处理能力（吨/日）废气处理工艺 处理能力（标 立方米/小时）其它 水污染物排放申请表排污口名称排污口编号排放去向（受纳水体名称）废水排放执行标准主要污染物名称 化学需氧量 氨氮 排放标准(mg/L) 年度 用水量（污水厂进水水量） 年废水排放量 (万吨) 化学需氧量 氨氮 主要产品产量近 3 年污染物排放量（吨）及生产经营状况备 注：废水排污口合计有（ ）个，超过 3 个排污口另附页填报。大气污染物排放申请表排污口名称排污口编号 废气排放执行标准主要污染物名称 二氧化硫 氮氧化物 烟（粉）尘排放标 准(mg/m 3) 年度 年废气排放量 (万标立方米) 二氧化硫 氮氧化物 烟（粉）尘 主要能源消耗量（如为煤炭，需提供煤炭含硫率） 主要产品产量近 3年污染物排放量（吨）及生产经营状况备 注：废气排污口合计有（ ）个，超过 3 个排污口另附页填报。- 26 -
