领药委托书.doc

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.领药委托书委托人: 身份证号: 被委托人: 身份证号: 与委托人关系:父母 配偶 子女 亲属本人因身体原因无法亲自到现场领药,特委托 作为我的合法带领人,代领原著药品格尼可(甲碳酸伊马替尼胶囊),对委托人在办理领药过程中所签署的相关文件,我均已认可,并承担相应的法律责任。委托期限:自签字之日起至上诉事项办完为止。委托人签字: 被委托人签字: 签字日期: .

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