1、1宫内节育器放置术记录表姓 名 年 龄 职 业 门 诊 号 日期 ： 年 月 日单 位 _ 家 庭 地 址 _ 邮 编_电 话 _孕 /产 次 _ /_ 末 次 妊 娠 终 止 日 期 ： _年 _月_日 末 次 妊 娠 结 局 ： _ 哺 乳 ： 否 是 ( 个 月 )月 经 史 ： 经 期 /周 期 _ /_ 经 量 ： 多 中 少 痛 经 ： 无 轻 重 末 次 月 经 ： _ 年 _ 月 _日 避 孕 史 ： 既 往 史 ： _ 药 物 过 敏 史 ： _ 体 格 检 查 ： 血 压 _/_mmHg 脉 搏 _次 /分 体 温 _C 心 _肺 妇 科 检 查 ： 外 阴 _ 阴 道 _
2、 宫 颈 _ 子 宫 大 小 周 附 件 _ 辅 助 检 查 ： 血 常 规 _ 滴 虫 _ 念 珠 菌 _ 清 洁 度 _ 度 诊 断 ： _ 2检 查 者 ： _放 置 日 期 年 月 日 放 置 时 期 ： 月 经 净 后 天 行 经 期 天阴 道 分 娩 时 剖 宫 产 时 产 后 天 (恶 露 净 未 净 ) 人 流 吸 宫 术 后 钳 刮 术 后 中 引 清 宫 术 后 其 他 术 时 情 况 ： 子 宫 位 宫 腔 深 度 Cm 宫 颈 扩 张 ： 未 从 扩 至 号手 术 ： 顺 利 困 难宫 内 节 育 器 种 类 ： 宫 铜 形 IUD TCu380A TCu220c 母
3、体 乐 铜 375 活 性 型 VCu200 铜 环 165 左 炔 诺 孕 酮 IUD 铜 固 定 式 IUD 其 他 大 小 ： 号 尾 丝 ： 无 有 (留 丝 cm) 襻 状 尾 丝 特 殊 情 况 记 录 ： 预 计 可 存 放 年 限 手 术 者 ： 随 访 记 录 表定位检查宫 内 节 育 器 情 况随访年月日末次月经 主诉 B超X线尾丝正常下降脱落带器妊娠意外妊娠因症取出非因症取出处 理随访者注 ：1、“宫 内 节 育 器 情 况 ”栏 下 ，请 在 相 应 空 格 内 填 “”32、凡 因 症 和 非 因 症 取 器 者 ，停 用 原 因 请 加 说 明 。 特 殊 情 况
4、记 录 ： 宫内节育器取出术记录表姓 名 年 龄 职 业 门 诊 号 日期 ： 年 月 日单 位 _ 家 庭 地 址 _ 邮 编_电 话 _孕 /产 次 _ /_ 末 次 妊 娠 终 止 日 期 ： _年 _月 _日 末 次 妊 娠 结 局 ： _ 哺 乳 ： 否 是 ( 个 月 )月 经 史 ： 经 期 /周 期 _ /_ 经 量 ： 多 中 少 痛 经 ： 无 轻 重 末 次 月 经 ： _ 年 _ 月 _日 避 孕 史 ： 宫 内 节 育 器 放 置 年 限 ： 年 宫 内 节 育 器 定 位 检 查 ：尾 丝 cm B 超 X 线既 往 史 ： _ 药 物 过 敏 史 ： _ 体 格
5、检 查 ： 血 压 _/_mmHg 脉 搏 _次 /分 体 温 _C 心 _肺 妇 科 检 查 ： 外 阴 _ 阴 道 _ 宫 颈 _ 子 宫 大 小 周 附 件 _ 辅 助 检 查 ： 血 常 规 _ 滴 虫 _ 念 珠 菌 _ 清 洁 度 _ 度 诊 断 ： _ 4检 查 者 ：_ 取 器 日 期 ： 年 月 日 ， 取 器 原 因 ： 术 时 情 况 ： 子 宫 位 宫 腔 深 度 cm 扩 宫 口 ： 未 从 号 扩 至 号手 术 ： 顺 利 困 难 （ 详 述 ） 取 出 节 育 器 种 类 ： 节 育 器 ： 正 常 异 常 （ 嵌 顿 散 开断 裂 下 移 残 留 其 它 ）特
6、殊 情 况 记 录 手 术 者 ： 5输卵管结扎手术记录表姓 名 年 龄 住 院 号 床 号 绝 育 指 征 末 次 月 经 年 月 日 手 术 日 期 年 月 日手 术 前 用 药 术 前 血 压 / mmHg 脉 搏 次 /分 体 温 麻 醉 方 法 麻 醉 药 物 麻 醉 剂 量 效 果 腹 部切 口 部 位 ： 术 时 检 查 ： 输 卵 管 ： 左 右 卵 巢 ： 左 右 子 宫 ： 取 管 法 ： 指 板 法 吊 钩 法 卵 圆 钳 夹 取 法 其 他 手 术 方 式 ： 近 端 包 埋 法 银 夹 法 改 良 普 氏 法 其 他 结 扎 输 卵 管 部 位 ： 左 右 切 除 长
7、 度 ： 左 cm 右 cm输 卵 管 结 扎 线 ： 左 ： 丝 线 号 系 膜 内 平 行 血 管 ：6扎 未 扎纵 型 血 管 ： 扎 未 扎 切 除 长 度 cm右 ： 丝 线 号 系 膜 内 平 行血 管 ： 扎 未 扎纵 型 血 管 ： 扎 未 扎 切 除 长 度 cm手 术 出 血 量 ： 手 术 时 处 理 ： 手 术 时 间 ： 手 术 者 助 手 附 加 手 术 ： 特 殊 情 况 记 录 ： 手 术 者 ： 7输 精 管 结 扎 手 术 记 录姓 名 年 龄 职 业 门 诊 号 单 位 家 庭 住 址 邮 政 编 码 电 话 简 要 病 史 术 前 体 检 ： 血 压 ：
8、 / mmHg,脉 搏 ： 次 / 分 ,体 温 : 0C 心 肺 局 部 检 查 ： 左 ： 阴 囊 精 索 输 精 管 睾 丸 附 睾 其 他 右 ： 阴 囊 精 索 输 精 管 睾 丸 附 睾 其 他 辅 助 检 查 ： 血 常 规 出 凝 血 时 间 尿 常 规 手 术 日 期 ： 年 月 日手 术 野 消 毒 液 ： 麻 醉 药 名 及 方 式 ： 手 术 方 法 ； 直 视 钳 穿 法 传 统 方 法 其 他 输 精 管 切 除 ： 左 ： cm； 右 ： cm8附 睾 端 包 埋 ： 左 ： 右 ： 术 中 情 况 ： 顺 利 困 难 精 囊 灌 注 ： 药 物 剂 量 手 术
9、者 ： 助 手 ： 签 名 ：术 后 随 访随访日期 主 诉 局部情况 精液检查及结果 处理 随访者9负 压 吸 宫 、钳 刮 术 手 术 记 录姓 名 年 龄 职 业 门 诊 号 日 期 ： 年 月 日单 位 _ 家 庭 地 址 _ 邮 编 _电 话 _ 孕 /产 次 ： _/_ 末 次 妊 娠 终 止 日 期 ： 年 月 日 末 次 妊 娠 结 局 ： _ 哺 乳 ： 是 否月 经 史 ： 经 期 /周 期 / 经 量 ： 多 中 少 痛 经 ：无 轻 重末 次 月 经 ： _年 月 日 避 孕 史 ： 既 往 史 ： _ 药 物 过 敏 史 ：_体 格 检 查 ： 血 压 _/_mmHg
10、 脉 搏 _次 /分 体 温 _C 心 _肺 妇 科 检 查 ： 外 阴 阴 道 _ 宫 颈 _ 子 宫 大 小 _ 周 附 件 _辅 助 检 查 ： 血 常 规 _ 尿 妊 娠 试 验 _性 滴 虫 _ 念 珠 菌 _性 清 洁 度 _ 度 B 超 胚 囊 平 均 直 径 mm10诊 断 ： _ 检 查 者 ： _ 手 术 日 期 ： 年 月 日手 术 情 况 ： 子 宫 _位 子 宫 大 小 宫 腔 深 度 ：术 前 cm 术 后 cm扩 张 宫 颈 _号 至 _号 吸 管 号 ： 负 压 ： mmHg吸 出 物 绒 毛 ： 见 未 见 胚 囊 ： 未 见 见 吸 出 胚 囊 大 小 出 血 量 ml 刮 宫 ： 无 有术 中 用 药 _术 中 特 殊 情 况 _ 处 理 ： 药 物 ： _ 休 假 _天人 流 后 放 置 宫 内 节 育 器 型 号 规 格 其 他手 术 者 ： _ 人 工 流 产 随 访 记 录 随访日期 主诉 检查所见 处 理 随访者
