.社区卫生服务站设置申请书申请单位： （章）法定代表人： （章）主要负责人： （章）申报的名称： （社区卫生服务站）地址： 联系电话： 邮政编码： 填表日期： 年 月 日填好后请复制3份送交县卫生局基妇科医疗机构登记代码：囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗所有制形式： （全民、集体、私人、中外合资合作、其他）机构性质：囗营利性、囗非营利性注册资金： （万元）服务方式：囗社区囗门诊囗住院囗家庭病床囗巡诊囗其他服务项目：
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