身体健康调查表.doc

.身体健康调查表单位：岗位：姓名： 性别： 年龄： 民族婚姻状况未婚 已婚 离异 丧偶 再婚配偶健康状况良好 欠佳 卧床 已故过敏史过敏药物名称：有害物接触史无 有 接触时间 年 粉尘 其他有害物质：疫区生活史无 有 生活时间 年 何种疫区生 活 行 为饮食习惯肉荤 素食 偏甜 偏咸 清淡 辛辣 生冷饮酒情况不饮 偶饮 常饮吸烟情况不吸 偶吸 常吸 支/日 已戒 年睡眠情况较好 常失眠 多睡 有睡眠呼吸暂停每日运动很少运动 经常运动 基本每日运动家族疾病史