特殊工种体检表(复审).doc

.建筑施工特种作业人员体检表（延期复审）申请人填报事项申请人信息姓名性别照片工种身份证号工作单位本人如实申告 具有 不具有下列疾病或情况心脏病 精神病 癫痫病 眩晕症 突发性昏厥症 痴呆 美尼尔氏症 严重神经官能症 脑外伤后遗症 震颤麻痹 影响肢体活动的神经系统等特种设备作业人员操作疾病吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除血压 / mmHg医生签名：内科心脏腹部医生签名：肺部其他眼科裸视力左： 右：医生签名：矫正视力左： 右：辨色力左： 右：耳鼻喉科听力左： 右：医生签名：放射科一般不做胸透，医生认为需要时进行医院体检中心盖章年 月 日审核机关意见