西南大学 2016 年国家助学金申请表姓 名 性别 学院/年级民 族 政治面貌 出生年月本人情况身份证号码 联系电话家庭户口 城镇 农村 家庭人口总数家庭月总收入 人均月收入 收入来源家庭经济情况家庭住址 邮政编码姓名 年龄 与本人关系 工作或学习单位家庭成员情况学习情况优秀 门 良好 门 中 门 及格 门 不及格 门 优良率 %获得资助情况资助项目：资助金额：申请理由学院意见 负责人签字（公章）： 年 月 日
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