1、基层法律服务工作者执业登记表编号：申 请 人 登记机关 中华人民共和国司法部制申请人姓名 性别 出生日期 民族拟应聘机构申请执业方式 专职兼职照片文化程度 专业 政治面貌身份证号 户籍所在地居所地址 电话 邮编原工作单 位 职务 档案存放处执业资格证书证号 颁证日期何时何种方式取得资格 审批机关申请人情况有无其他法律服务执业资格 资格证号起止时间 在何地何部门工作学习 职务 证明人何时受过何种奖励申请人简历何时受过何种处分1、曾受过何种刑事处罚2、被开除公职3、曾被基层法律服务所给予开除 处分4、被吊销律师执业证或受停业处罚 期限未满5、正在律师事务所或公证机构 执业6、患有精神病或其他严重疾
2、病申请人有无右列情行7、其他需说明的情况基 层 法 律 服 务 工 作 者 执 业 申 请申请人（签名）： 申请日期： 年 月 日拟应聘基层法律服务所对申请人鉴定意见主任（签名）： 鉴定机构（章） 年 月 日该所地址 电话主任姓名 执业人数 专职 人兼职 人 邮编序号 材 料 名 称 原件复印件 份数申请人提交材料目录公律科审查意见负责人： 年 月 日分管领导意见 （单位盖章） 负责人： 年 月 日登记机关核准执业批件文号 签发日期法律服务工作者执业证证号 经 办 人备注说明1、 此表由申请人按表列项目如实填写一份，照片 为近期一寸正面免冠照片。2、 基层法律服务所要如实填写对申请人政治表现、业务水平、个人品行等方面的鉴定意见。3、 审查过程中如发现申请人提供虚假、 伪造的证明文件或采用其他欺诈手段骗取核准执业的， 应不准予其执业登记4、 申请人被登记机关核准执业的，此表作 为申请人的执业 登记档案，存申请人所在地县级司法局
