长沙市工伤职工一次性工伤医疗补助金申请表.doc

. 长沙市工伤职工一次性工伤医疗补助金待遇申请表申请人填写姓 名性别年龄联系电话身份证号 码认定编号 工伤档案号工伤时间伤残等级工伤时所在用人单位名称社保卡号社保卡（银行）账号及开户行：申请人签 字申领一次性医疗补助金后，终止工伤保险关系。本人签字（盖章）： 日期：工伤保险经办机构业务办理申领条件：符合、不符合（钩选）伤残等级：_ 级 一次性工伤医疗补助金标准： _ 个月计算基数（本人月工资）：_ 元核定一次性工伤医疗补助金: _ 元业务经办人签字： 受理日期： 备注：1、本表一式三份：申请人、工伤保险经办机构业务和财务各一份。一次性工伤医疗补助金待遇申请1、申报条件：职工因工致残被鉴定为五-十级伤残，已与用人单