6.开学前师生健康申报表.doc

.开学前师生健康申报表学生：学校：泾河镇中心小学 年级： 班级： 姓名： 性别： 教职工：学校： 姓名：性别：出生日期： 年 月 日 身份证号码： 本人或监护人手机号码： 家庭住址： 距开学日期之前 14 天内居住地址： 户籍地址： 健康情况（填写“是”或“否”，如填写“是”，请另附页说明具体情况）：1、是否曾被诊断为新型肺炎确诊病例、无症状感染者或属于疑似病例： 2、近14天是否与确诊病例、疑似病例、无症状感染者有过密切接触： 3、近14天是否有外市、外省、境外的