XXX学校复学师生员工健康卡(幼儿园、小学、中学标准通用版).doc

.XXX学校师生员工健康卡本人姓名性别年龄教职工工作岗位或学生班级联系电话返X时间返校前居住地址XX居住详细地址返校前14天本人身体健康状况记录（内容栏填写是否健康、发热、乏力、咳嗽、胸闷）日期X月X日X月X日X月X日X月X日X月X日内容健康日期内容返校前14天家庭成员身体健康状况是否健康（）发热（）乏力（）干咳（）胸闷（）。身体出现异常情况（发热、咳嗽、乏力、胸闷）时间 返校前14天本人和家庭成员主要活动轨迹本人假期是否去过疫情防控重点地区（湖北、深圳、温州、重庆及境外地区）是（ ） 否（ ）本人是否接触过疫情防控重点地区（同上）高危人员是（ ） 否（ ）本人是否与确诊病例或疑似病例有接触是（ ） 否（ ）是否被当地疾控中心、医院或这区要求隔离是（ ） 否（ ）以上标号内容填写“是”的师生员