成都市企业职工工伤保险医疗费用拨付审批表.doc

.成都市企业职工工伤保险医疗费用拨付审批表表(七)填报单位：（章）单位编码：姓 名性 别出 生 年 月身份证号社会保险编码用工形式在职或 退 休发生工伤(或职业病)时间指定医院名 称是否旧伤复发入院时间出院时间住院或治疗天数医疗费或有关费用总额元同职工所在单位或本人承担的医疗费用元由工伤保险基金承担的医疗费用元费用拨付比例转送指定医院交通费 元其他元住院伙食补助费: 元/天 (天)2/3= 元辅助器具安置费: 元60%= 元合计拨付金 额人民币小写元人民币大写拾 万 仟 佰 拾 元 角 分单位经办人（签字）： 年 月 日社会保