附件 河池市就业困难人员认定申请表编号： 申请日期： 年 月 日姓 名 性别 年龄身 份 证 号户 口所 在社 区就 业 失 业登 记 证 号联系 电话原 工作 单 位家庭住址（2 寸照片）就 业困 难人 员类 别 “4050”人员；享受城镇低保；残疾人；连续登记失业人员12 个月以上失业人员；零就业家庭人员；失地农民；高校毕业生；其他就业困难人员 。基本情况家 庭 主 要经 济 来 源 失 业 保 险 金 ； 最 低 生 活 保 障 金 ； 其 他 。家 庭 月 收 入 元人 均 月 收 入 元姓名与户主关 系性别出 生年 月 学 历就 业 状 况 及工 作 单 位就业失业登记证号职 业 资格 （ 职称 ） 等级择 业意 向家庭成员情况申请理由本人承诺：上述填写的内容全部属实，如有虚假，由本人承担一切责任。 申请人签名：年 月 日社区初审意见经 办 人 ：年 月 日街 道 （ 乡 、镇 ） 公 共就 业 服 务机 构 意 见 经 办 人 ：年 月 日县 及 以上 公 共就 业 服务 机 构审 核 意见经 办 人 ：年 月 日注：此表一式两份，申请人和公共就业服务机构各执一份。与 公 共 就 业 服 务 机 构 联 系 情 况 （ 公 共 就 业 服 务 机 构 负 责 记 录 联 系 时 间 ， 并盖 章 ）
