基本医疗保险个人帐户资金继承审批表范本.doc

.福州市医疗保险管理中心基本医疗保险个人帐户资金继承审批表被继承人基本情况姓 名张三社保（医保）卡号3501XXXXXXXX身份证号码350XXXXXXXXXXXXXXX停保前单位名称福州市XX公司继承人基本情况姓 名李四与被继承人关系夫妻身份证号码350XXXXXXXXXXXXXXX联系电话13123456789单位（社区）名称福州市XX社区通讯地址福州市XX区XX街道XX号继承方式个人帐户资金转入继承人农行帐户，继承人30个工作日后到农行提取。农行账号：622XXXXXXXXXXXXXXXX（农行银联卡或农行存折须为个人结算户）个人帐户资金转入继承人个人医保帐户。社保（医保）卡号：继承人（签章）李四2011年 1月1 日被继承人单位意见该同志系我单位职工，自 2010 年 12 月起终止基本医疗保险关系，其个人帐户资金按规定由其继承人继承。(单位盖章) 福州市XX公司2011年 1 月 1