.北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单单位名称：（盖章） 社会保险登记证号： 序号患者姓名医疗保险手册号公民身份号码就诊医院名称合计门（急）诊费用住院费用单据数（张）小计本埠外埠小计本埠外埠（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）12345678本页合计合计
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