外伤医保病人知情承诺书.doc

.外伤医保病人知情承诺书对照城镇职工基本医疗保险基金管理办法等规定，本人本次因受外伤住院，所受外伤（或外伤后遗症）不属于“犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤自残、蓄意违章、交通事故及工伤所发生的意外”范畴，本人所提供的外伤证明材料完全真实可靠，愿意为此承担一切责任。今后，一旦查实外伤事实与本次本人提供的证明材料内容不符的，将作骗保处理，医院将追回本次住院统筹费用，并处以3倍罚款。医院并建议医保中心作停卡处理。对此，本人愿意无条件接受。附件1：本人相关材料姓 名性别年龄医保号身份证号码外伤时间地点单位联系电话家庭详细地址住 院 日 期病区床号附件2：外伤证明材料 承诺人： （签字） 日期： 年 月 日备注：1、一切车辆原因导致的意外伤害，一律自费。 2、承诺人如非外伤患者本人，请在签名后注明