物料提升机验收表.doc

.附件一物料提升机联合验收表使用单位物料提升机型号物料提升机产权单位设备编号产权备案编号工程名称安装日期安装单位安装高度 检 验 项 目检 查 内 容检 查 结 果技术资料制造许可证、产品合格证、制造监督检验证明、产权备案证明齐全、有效产品在规定的使用期限内，没超期安装单位的相应资质、安全生产许可证及特种作业岗位证书齐全、有效安装合同、安装方案、应急救援预案、安全交底记录齐全有效隐蔽工程验收记录和混凝土强度报告齐全有效标识与环境产品铭牌和产权备案标识齐全提升机架体顶端或运动部件离塔机水平与垂直方向距离不小于2m与输电线的距离符合规定自检情况自检过程记录齐全有效（附物料提升机安装过程自检合格报告）安装单位验收意见：专业技术人员签章： 日期：使用单位验收意见：项目技术负责人签章： 日期：项目技术负责人签章： 日期：产