新技术新项目推广应用情况表.doc

.新技术新项目推广应用情况表 推广应用项目名称推广应用起止时间推广应用负责人/主持人推广应用人员所在单位推广应用项目的简要技术说明推广应用项目的情况介绍所 在 科 室 意 见.原始资料来源核实情况申报人 系新技术新项目推广应用*的负责人/主持人，其推广应用项目所用原始资料经我单位核实真实、可靠、可溯源，核实依据为： 审核人（签字） 年月日所 在 单 位 意 见说明：1.核实依据可为：A 病案、B 手术记录、C 门诊日志、D 诊疗处方、E 护理记录单、F 预防保健门诊记录、G 流行病学调查报告或记录、H 病患者家庭访视记录、I 检验/检查报告或样品采集送检单、J 其他（请注明）。2. 每项核实依据须分别注明份数。3. 已经相应卫生计生行政（主管）部门组织完成考核评价的，单位须如实在“所在单位意见”栏中填写时间、组织部门及专家组考核评价意见；注明：此表内容由申报基层卫生专业技术人员在网上申报系统中填写