医嘱分类及规范.doc

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.根据医嘱的时效性和内容,分别对不同医嘱的书写规范描述如下:2.1.长期医嘱长期医嘱包括患者姓名、科室、病区、床号、住院号、起始时间、医嘱内容、医师签名、停止时间、停止医师签名、执行时间(首次执行)、执行人签名。医嘱内容的要求详见后。2.2.临时医嘱临时医嘱包括患者姓名、科室、病区、床号、住院号、医嘱下达时间、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行人签名。医嘱内容同长期医嘱。医师在书写医嘱时,需要区分长期医嘱和临时医嘱,但不会刻意区分医嘱内容是哪种内容,而是连续书写下来。所以在录入医嘱时应区分长期医嘱和临时医嘱,而不要强制区分药物医嘱或诊疗医嘱等。2.3.医嘱内容2.3.1.护理医嘱护理医嘱内容一般包括:护理常规、护理等级、病重或病危(如果不是可以写)、隔离种类(如无特殊可以不写)、饮食、体位(如无特殊可以不写)、陪客(可以不写)。大部分护理医嘱与费用无关,处理类似于嘱托医嘱,有些护理医嘱与费用相关,如护理等级,处理类似于诊疗医嘱。2.3.2.嘱托医嘱嘱托医嘱是指医师在医疗过程中对患者或诊治过程的嘱咐,一般情况下嘱托医嘱是一种自

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