护理文件书写规范.doc

.护理文件管理规范 2016年4月修订护理文件书写管理办法1.护理质量与安全委员会依据河北省护理病历书写基本规范，制定我院护理文件书写要求、规范及考核标准。2.护理文件终末质量由护理病案质检室负责考核，由质检人员每日对归档病历进行检查；护理文件环节质量由护理部负责考核，由科护士长不定期对科室运行病历进行抽查。3.每月对全院科室护理文件考核结果进行汇总、分析，以简报形式下发，找出需追踪检查的共性问题，作为下月考核重点。4.护理文件考核结果兑现科室绩效奖金。5.科室根据本管理办法制定科室护理文件书写管理办法。护理文件书写要求及规范一、基本要求1.护理文件书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏。2.使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记