2016机动车驾驶人身体条件证明(体检表).doc

.申请 人 填 报 事 项申 请 人 信 息姓 名性别出生日期国 籍身份证明名称号码申 请 / 已 具 有 的准 驾 车 型 代 号档案编号照片邮寄地址联系电话申 告 事 项本人如实申告 具有 不具有 下列疾病或者情况器质性心脏病 癫 痫 美尼尔氏症 眩 晕 癔 病 震颤麻痹 精神病 痴 呆 影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 三年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离戒毒措施未满三年，或者长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除上述申告为本人真实情况和真实意思表示，如果不属实本人自愿承担相应的法律责任。医疗机