2016.5.17评定量表.doc

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.增城区人民医院康复科脑部损伤评定表基本资料姓名: 性别:男 / 女 年龄: 岁 籍贯: 病区: 科 床 住院号: 文化程度:大学 / 中学 / 小学 / 文盲职业: 利手:左 / 右 发病日期: 年 月 日 疾病 / 功能诊断: 首次评定中期评定出院评定时间:时间:时间:口 体能状况:O好O一般O差口 体能状况:O好O一般O差口 体能状况:O好O一般O差口 认知状况:O好O一般O差口 认知状况:O好O一般O差口 认知状况:O好O一般O差口 言语状况:O好O一般O差口 言语状况:O好O一般O差口 言语状况:O好O一

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