NMPA SAE报告表填写指南.doc

.严重不良事件报告表（SAE）新药临床研究批准文号：（请填写临床试验批件号）研究编号: （根据实际情况填写）报告类型首次报告随访报告总结报告(根据实际情况填写)报告时间：（上报报告当日日期）医疗机构及专业名称 （请填XX医院 XX科）电话： （研究者联系方式）申报单位名称信达生物制药（苏州）有限公司电话：0512-69566088（若有变化会及时通知项目组，根据实际情况填写）试验用药品名称中文名称：（根据临床试验方案实际情况填写）英文名称：（根据临床试验方案实际情况填写）根据临床试验批件填写药品注册分类及剂型分类：中药 化学药 治疗用生物制品预防用生物制品其它 注册分类：_ 剂型:_ 临床研究分类期 期 期 期 生物等效性试验 临床验证临床试验适应症：根据实际情况填写受试者基本情况姓名拼音缩写: 出生