病例分析模板(发给学生).doc

.天津市人民医院教学处病例分析报告一、临床资料1、病历摘要基本信息：姓名： 性别： 年龄：岁 住院号：XXX主诉：现病史：既往史：家族史：体格检查：辅助检查：（有复检资料的要对比列出）尿检：血常规：血生化：凝血功能：免疫功能：其他：（如大便常规、脑脊液检查、胸腹水检查等）特殊检查：（结果未见明显异常的也要记录，图文并茂，除记录检查结果外，必要的检查描述也要记录） 病理检查 心电图 X线胸片 B超 CT MRI2、初步诊断：二、讨论与分析1、病例特点分析病史归纳（对病史资料进行系统的归纳整理）：临床资料分析（结合病史、体格检查、辅助检查资料，逐条分析，逐步给出合理诊断）：诊断推理思路（归纳推理诊断的临床思路，列出需要进一步完善的检查项目）：2、诊断与鉴别诊断（需列出所涉及疾病的诊断标准、分级标准，给出合理的诊断依据，并与相关疾病进行鉴别）3、诊疗方案的选择（结合该病治疗指南，列出可选的治疗方案并