博士(或单考硕士)研究生报考《体检表》.doc

.二一四年报考攻读博士学位研究生体格检查表姓名陈锐性别男出生日期1978年8月20日照片体检单位骑缝章文化程度研究生民族汉职业教师婚否已婚籍贯辽宁锦州现住址及通讯处辽宁本溪高新技术开发区辽科馨院4#341院毕业学校或工作单位辽宁科技学院既往病史无(以上由考生本人如实填写)五 官 科眼裸眼视力右矫正视力右 矫正度数:医师意见(签 字)眼科耳鼻喉科口 腔 科左左 矫正度数:其他眼病辨色力彩色图像及编码:单色识别 红 绿 紫 兰 黄 青 橙耳听力右 公尺耳疾左 公尺鼻嗅觉鼻及鼻窦疾病颜面部咽喉口腔唇腭牙齿其他