放射科照片申请单.doc

.株洲恺德心血管病医院影像检查通用申请单20 年 月 日 CT X线 双源CT MRI 影像号： 姓名男女年龄 岁门诊号科别床号住院号自费 参保地址（电话）：主要症状和体征： 其他检查结果：临床诊断： （检查时请患者及家属备好相关资料）检查部位及项目：增强： 是 否申请医师： 检查费：平扫； 元） 增强： （元）预约时间：X线检查告知：1.电离辐射能对生物细胞造成一定的影响，过多及过度照射会影响健康。医学诊断用X线时一种电离辐射，其穿透力低，照射时间短，属安全范围，但应避免过度检查。2.妊娠8-15周内的孕妇原则上不进行下腹部X线检查。3.非受检者（特别是小孩、孕期妇女）请勿进入检查室。4.受检者请根据检查部位在技师指导下穿戴合适防护用品。5.检查室一般不准陪护人员逗留，如因病情需要有人陪护，请陪护人员穿好防护铅衣。