简明疼痛评估量表.doc

.简明疼痛评估量表 姓名： _ 出生日期： _/_/_ 性别： 女性 男性 电话： _ 记录日期： _/_/_ 一、在一生中，我们大多数人都曾体验过轻微头痛或扭伤和牙痛，今天您是否有疼痛 ? 1 是 2 否 二、请您用阴影在下图中标出您的疼痛部位，并在最疼痛的部位打 X 。 三、请您圈出一个数字，以表示您在 24 小时内疼痛最重的程度。0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 您能想象的最痛 四、请您圈出一个数字，以表示您在 24 小时内疼痛最轻的程度。0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 您能想象的最痛 五、请您圈出一个数字，以表示您在 24 小时内疼痛的平均程度。 0 1 2 3 4 5 6